ΑΙΤΗΣΗ-ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

ΕΠΩΝΥΜΟ : ..................................................................

ΟΝΟΜΑ : .......................................................................

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ : ........................................................

ΣΧΟΛΗ : ........................................................................

ΤΜΗΜΑ : .............................................................

ΕΞAMHNO ΣΠΟΥΔΩΝ : ................................................

ΑΡΙΘΜ. ΜΗΤΡΩΟΥ : .................

Δ/ΝΣΗ ΓΟΝΕΩΝ : .......................................................

ΠΟΛΗ : ........ΤΗΛ.: ...........

ΚΙΝΗΤΟ : ...........................................

ΣΥΝΗΜΜΕΝΑ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΑ:

•  Φωτοτυπία του Εκκαθαριστικού Σημειώματος της Εφορίας του οικ. έτους ..

•  Φωτοτυπία του Πάσο και από τις δύο όψεις.

•  Βεβαίωση σπουδών αδελφού-ής στην Τριτοβάθμια Εκπαίδευση ( αν υπάρχει ).

ΛΑΜΙΑ .. - .. - 200..

Προς:

Το Τμήμα Σπουδών Πρακτικής ΄Ασκησης Σταδιοδρομίας και Σπουδαστικής Μέριμνας.

Σας υποβάλλω τα συνημμένα δικαιολογητικά και παρακαλώ να μου χορηγήσετε δωρεάν σίτιση για το σπουδαστικό έτος .. - ..

Επίσης δηλώνω υπεύθυνα τα παρακάτω:

•  Δεν προέρχομαι από κατάταξη.

•  Δεν είμαι στρατευμένος και σε περίπτωση που θα στρατευτώ θα σας ενημερώσω εγκαίρως.

•  Επάγγελμα γονιού: Μισθωτός, συνταξιούχος, ελεύθερος επαγγελματίας, δημόσιος υπάλληλος, αγρότης. ( υπογραμμίστε τη λέξη ανάλογα ).

•  Η οικογένειά μου κατοικεί μόνιμα στ. ...... και αποτελείται από ........ μέλη.

Ο/Η ΑΙΤ......... και ΔΗΛ.........